Morfinpreparat och deras biverkningar vid långtidsverkande behandling

Vilka morfinpreparat finns i Sverige?

Morfin är den opioid som svensk sjukvård traditionellt använder som referenspreparat vid svår smärta, och den finns i flera beredningsformer. De kortverkande formerna används som extradoser ovanpå en eventuell grundbehandling, medan depottabletterna ger jämn nivå under längre tid.

• Kortverkande: tabletter 5, 10 och 20 mg samt oral lösning och suppositorier
• Långverkande: depottabletter 5, 10, 30 och 60 mg, som tas med 12 timmars mellanrum
• Injektion: morfin för intravenös eller intramuskulär tillförsel, används inom slutenvården

Samtliga morfinpreparat är narkotikaklassade och receptbelagda.

Biverkningar av långtidsverkande morfin

De vanligaste biverkningarna av morfin är desamma oavsett beredningsform, men de blir särskilt viktiga att hantera vid långtidsverkande behandling. Enligt FASS förekommer förstoppning hos nästan samtliga patienter, och illamående hos cirka 30 procent. Därför rekommenderas förebyggande behandling med laxantia respektive antiemetika när morfinbehandling påbörjas.

Andra vanliga biverkningar är sedering, yrsel och muntorrhet. Vid nedsatt njurfunktion kan morfins aktiva metaboliter ansamlas i kroppen, vilket ökar risken för toxicitet – här kan oxikodon eller ketobemidon vara lämpligare alternativ, något som svenska regionala riktlinjer ofta anger. Äldre patienter och patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion ska börja på lägre dos.

Vid långvarig behandling utvecklas tolerans, vilket innebär att den smärtstillande effekten avtar. Opioider kan även ge upphov till opioidinducerad hyperalgesi, en ökad smärtkänslighet. Om adekvat smärtlindring inte uppnås ska därför tolerans, hyperalgesi och progression av den underliggande sjukdomen övervägas innan dosen höjs. Behandlingen ska inte pågå längre än nödvändigt, och vid utsättning trappas dosen ned gradvis för att undvika abstinenssymtom.

Dosering av morfin

Rekommenderad startdos för kortverkande morfin peroralt är 5–10 mg var 4:e till 6:e timme. Ger det inte tillräcklig smärtlindring kan dosen ökas till 10–30 mg var 4:e till 6:e timme. Doseringen ska alltid individualiseras eftersom skillnaderna mellan patienter är stora vad gäller farmakokinetik, smärtintensitet och eventuell tidigare tolerans. Extradosen vid behovsmedicinering utgör enligt regionala konverteringsguider cirka en sjättedel av dygnsdosen.

Morfin jämfört med oxikodon och tramadol

Morfin, oxikodon och tramadol är vanliga opioider i svensk vård, men de skiljer sig i styrka. Oxikodon är cirka 1,5–2 gånger starkare per milligram än morfin vid peroral dosering, medan tramadol är betydligt svagare – grovt räknat motsvarar 50 mg tramadol omkring 5–10 mg morfin peroralt.

Morfin anges i svenska riktlinjer, bland annat i Region Stockholms kloka listan, som förstahandsval med oxikodon som andrahandsval. En orsak som anges är signaler om något större beroenderisk med oxikodon, även om den kliniska effekten är jämförbar. Oxikodon har dock högre peroral biotillgänglighet (60–80 procent jämfört med morfins kring 30 procent), vilket gör dosomräkning mellan intravenös och peroral behandling enklare och effekten mer förutsägbar.

Vid byte mellan opioider, så kallad opioidrotation, ska dosen av den nya opioiden reduceras med 25–50 procent av den ekvianalgetiska dosen om rotationen sker på grund av biverkningar. Detta framgår av regionala konverteringsguider. Vid höga doser krävs särskild försiktighet, och varje patient ska dostitreras individuellt.

Vad gäller vid långtidsverkande behandling?

Långvarig morfinbehandling vid icke-maligna smärttillstånd är enligt svenska riktlinjer ofta tveksam, och den smärtlindrande effekten vid långtidsbruk är svag. Starka opioider ska användas så kort tid som möjligt och med tydliga behandlingsmål. Innan behandling påbörjas ska läkare och patient komma överens om behandlingstid, mål och en plan för avslut, med tät uppföljning under behandlingens gång. Vid nedtrappning kan dosen minskas gradvis, exempelvis med cirka 10 procent av dygnsdosen per vecka.